Med i pilotprosjekt

Helsedirektoratet har valgt ut Lenvik kommune som en seks deltakere i pilotprosjektet for strukturert tverrfaglig oppfølging. Et hovedfokus i prosjektet er å få på plass strukturer og system som sikrer tidlig identifisering av  brukernes behov.

Lenvik var en av 15 søkere til å delta i pilotprosjektet, og etter Helsedirektoratet vurdering er kommunen nå en av seks kommuner som er innvilget deltakelse. Totalt skal det delta 67 fastleger i prosjektet, og hvorav 13 kommer fra Lenvik.

Bakgrunnen for pilotprosjektet er bl.a. at brukere med kroniske sykdommer og psykiske plager behov for tjenester fra et vidt spekter av fagområder. Økende spesialisering og "silo-organisering" av tjenester gjør at tjenestene er gode hver for seg, men at samhandlingen på tvers ikke alltid er god nok. De som trenger bred faglig tilnærming må forholde seg til et økende antall tjenesteytere. Dermed øker også behovet for koordinering ved at bidrag fra mange aktører må ses i sammenheng og organiseres på en strukturert måte rundt den enkelte.

Mange kunne fått bedre liv og færre innleggelser i spesialisthelsetjenesten dersom innhold og organisering av den kommunale helse- og omsorgstjenesten var bedre tilpasset behovet. Mer målrettet tilnærming kan også på sikt dempe presset på tjenestene.

Pilotprosjektet har som formål å prøve ut oppfølgingsteam for tjenesteyting og koordinering ut fra pasientens individuelle behov. Kommunale helse- og omsorgstjenester, fastleger, spesialisthelsetjenesten og andre sektorer er alle viktige aktører.

Et hovedfokus i pilotprosjektet er å få på plass strukturer og system som sikrer tidlig identifisering av behov, tverrfaglig utredning og bruk av oppfølgingsteam som en arbeidsform.  Oppfølgingsteam er ikke et nytt spesialteam, men er satt sammen av fagpersoner den enkelte bruker til enhver tid har behov for. Som en del av struktur for tidlig identifisering av behov skal det testes ut et nytt elektronisk verktøy for risikokartlegging.

Målene i pilotprosjektet er:

  • Bedre resultat for pasienten/brukeren gitt personens egne mål for oppfølgingen
  • Bedre funksjon for pasienten/brukeren (målt ved funksjonsmål) og bedre egenmestring
  • At pasienten/brukeren opplever at kvaliteten på tjenestene er bedre
  • Å forebygge og/eller utsette behovet for kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Å redusere antall unødvendige sykehusinnleggelser

Målgruppen for strukturert tverrfaglig oppfølging er personer med store og sammensatte behov uavhengig av alder og diagnose, og som i framtiden har høyest risiko for å utvikle sykdom og/eller funksjonsnedsettelse som resulterer i høyt forbruk av helse og omsorgstjenester. Når personer trenger koordinerte tjenester, skal dette sikres etter de samme prinsipper og arbeidsmåter uavhengig av hvor i organisasjonen den enkelte har det meste av sine tjenester fra. Sammensetningen i teamet justeres ut fra brukerens til enhver tid gjeldende behov.

Les rammedokumentet for pilotprosjektet 

Pilotprosjeket skal vare i 3 år med oppstart 01. 09.2018 og avslutning 31.08.2021. Lenvik kommune vil motta kr. 740 000,- i tilskudd i 2018, og deretter kr 1 190 000,- i 2019-2021, siste år med 8 måneders effekt. De to siste årene blir prosjektet gjennomført av som Senja kommune.

Se video om pilotprosjektet